カウンセリング予約

【ご確認ください】

  • ・ 英数文字は半角文字で、漢字・平仮名・カタカナは全角文字でのご入力をお願い致します。
  • ・ ご入力いただいたメールアドレスにご返信させていただきます。(お間違えないようご入力をお願い致します。)
  • ・ 「」印の項目は、入力必須項目です。

ご相談内容を入力

当日の施術希望
  • 希望する
  • 希望しない
  • カウンセリングによって
  • モニター ベイザー4D豊胸
  • モニター 他院シリコンバッグ取り出し
  • モニター 乳頭縮小手術
当院の受診歴
  • あり
  • なし
お名前
お名前(フリガナ)
お住まいの都道府県
年齢
身長 cm
体重 kg
電話番号
email
カウンセリング内容
(複数選択可)

カウンセリング内容
予約希望日時 第1希望 日 時間
第2希望 日 時間
折返しのご連絡
  • 電話 連絡可能な時間:
  •  
  •  

モニター募集

  • ベイザー4D豊胸
  • 他院シリコンバッグ取り出し
  • 乳頭縮小手術

国内唯一 ベイザー4D認定医

  • 無料メール相談
  • カウンセリング予約

東京都渋谷区広尾5-16-2 KITAMURA65KAN 3階
[診療時間]10:00-19:00(年中無休・完全予約)
[アクセス]東京メトロ日比谷線「広尾」駅 2番出口より徒歩1分

詳細はこちら

▲ページトップへ